Deklaracja zgody na objęcie umową grupowego ubezpieczenia na życie
II. OSOBA UBEZPIECZONA


zapoznałem się z OWU IK 01/15, z informacjami o produkcie ubezpieczeniowym

otrzymałem informacje od Ubezpieczającego z umowy grupowego ubezpieczenia o zakresie ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji, wysokości sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej

proponowane ubezpieczenie indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie na warunkach określonych w OWU IK 01/15 (z uwzględnieniem karencji, ograniczeń i wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela) oraz zakres ubezpieczenia, są zgodne z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie poszukiwanej ochrony ubezpieczeniowej.


Byłym pracownikiem Współmałżonkiem byłego pracownika Inny
III. DANE ADRESOWE (PROSIMY O PODANIE STAŁEGO ADRESU ZAMIESZKANIA)

Wnioskuję o przesyłanie przez ERGO Hestia korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych za pomocą środków porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail) na podane przeze mnie dane kontaktowe, a odpowiedzi na złożone reklamacje na wskazany w danych adres e-mail. Zobowiązuję się do aktualizacji danych.
IV. ADRES KORESPONDENCYJNY (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ STAŁY ADRES ZAMIESZKANIA)
V. UBEZPIECZENIE




Nie Tak


Oświadczam, że nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne lub osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne
VI. SKŁADKA
VII. BENEFICJENCI GŁÓWNI
Nazwisko i imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział w %
1)
2)
3)
VII. BENEFICJENCI DODATKOWI
Nazwisko i imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa Udział w %
1)
2)
3)

* Łączna wartość w danej grupie beneficjentów powinna wynosić 100%.
** Wypłata beneficjentowi dodatkowemu świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego nastąpi tylko w przypadku, gdy żadnemu z bene cjentów głównych nie przysługuje świadczenie lub wszyscy beneficjenci główni nie żyją.


Upoważniam ERGO Hestię do uzyskiwania, na podstawie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, jak również w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności ERGO Hestii oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności Ubezpieczyciela i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz przez 3 lata od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.*

Upoważniam ERGO Hestię na podstawie art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, do uzyskiwania, również po mojej śmierci, od każdego z podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, a w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową, również ustaleniem mojego prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji obejmuje, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, informacje o: przyczynach hospitalizacji, wykonywanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli zostanie przeprowadzona; przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia; wynikach przeprowadzonych konsultacji; przyczynie śmierci. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności ERGO Hestii i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia, powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz w ciągu 3 lat od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.*



TAK NIE

Prześlij dokumenty na email